福建最新通知！事關(guān)職工醫(yī)保門診共濟(jì)，明年1月1日起執(zhí)行

日前

福建省醫(yī)療保障局

福建省衛(wèi)生健康委員會

福建省藥品監(jiān)督管理局

發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店

納入門診統(tǒng)籌管理的通知

支持定點(diǎn)零售藥店

開通門診統(tǒng)籌服務(wù)

國家談判藥品“雙通道”定點(diǎn)零售藥店可直接申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，其他符合《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定、且滿足以下條件的定點(diǎn)零售藥店，支持和鼓勵(lì)其自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障：

（一）提出申請前3年內(nèi)在經(jīng)營活動(dòng)中沒有違法記錄、沒有被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議的情形。

（二）確保營業(yè)時(shí)間至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗，該執(zhí)業(yè)藥師需為醫(yī)保藥師庫內(nèi)有效人員，提供處方審核、調(diào)配和合理用藥指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保藥品分區(qū)，在分區(qū)內(nèi)相對區(qū)分集采聯(lián)采藥品、國談藥品、掛網(wǎng)藥品，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識。

（四）在醫(yī)保結(jié)算區(qū)域配備視頻監(jiān)控和人臉識別設(shè)備，對醫(yī)保結(jié)算全過程進(jìn)行音像記錄。

（五）建立完整的藥品“進(jìn)銷存”臺賬，所有經(jīng)營藥品購進(jìn)、銷售明細(xì)均應(yīng)如實(shí)錄入“進(jìn)銷存”管理信息系統(tǒng)，并定期進(jìn)行盤點(diǎn)，確保票、賬、貨一致。

（六）能夠按照國家醫(yī)療保障局《醫(yī)保信息平臺定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口規(guī)范》等要求完成接口改造，能夠?qū)崟r(shí)更新上傳可供醫(yī)保藥品查詢服務(wù)。

（七）除藥品配送業(yè)務(wù)外，承諾不代理、不轉(zhuǎn)讓、不委托第三方及各類平臺開展門診醫(yī)保藥品保障業(yè)務(wù)。

（八）承諾按不高于福建省醫(yī)療保障信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)及采購交易子系統(tǒng)（簡稱：福建藥耗招采子系統(tǒng)，下同）的掛網(wǎng)價(jià)格銷售和按規(guī)定結(jié)算處方流轉(zhuǎn)醫(yī)保藥品費(fèi)用。三明市區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店承諾按不高于三明藥品聯(lián)盟采購平臺的掛網(wǎng)價(jià)格銷售和按規(guī)定結(jié)算處方流轉(zhuǎn)醫(yī)保藥品費(fèi)用（下同）。

（九）醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他條件。

逐步擴(kuò)大定點(diǎn)零售藥店

門診統(tǒng)籌的藥品范圍

先將福建藥耗招采子系統(tǒng)掛網(wǎng)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診特殊病種的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品納入定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌，待條件具備、醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善后再逐步擴(kuò)大范圍。

對于已取消門診特殊病種、實(shí)行門診統(tǒng)一保障的統(tǒng)籌地區(qū)，可參照我省門診特殊病種藥品范圍確定零售藥店門診統(tǒng)籌醫(yī)保藥品范圍。

以下藥品不納入定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌范圍：

（一）麻醉藥品和第一類、第二類精神藥品；

（二）除胰島素外，蛋白同化制劑、肽類激素類興奮劑藥品；

（三）特殊使用級抗菌藥物；

（四）需采取冷凍保管措施的注射劑；

（五）中藥飲片、院內(nèi)制劑；

（六）法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定不應(yīng)納入藥店管理的藥品。

藥店門診統(tǒng)籌處方要求

定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的處方應(yīng)當(dāng)符合以下條件：

（一）為確診門診特殊病種患者開具的治療其特殊病種的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品處方、接續(xù)處方，不得夾雜其他藥品。一次處方醫(yī)保用藥量可根據(jù)病情需要放寬至12周。

（二）處方應(yīng)當(dāng)以電子處方形式上傳至我省醫(yī)保電子處方中心，有效期72小時(shí)。

（三）電子處方應(yīng)當(dāng)注明患者基本信息、慢性疾病名稱等，注明處方用藥天數(shù)。

（四）電子處方應(yīng)當(dāng)依托醫(yī)保機(jī)構(gòu)及醫(yī)師管理系統(tǒng)自動(dòng)載明開具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)保醫(yī)師姓名及其醫(yī)保編碼、聯(lián)系電話號碼?；颊咝枰堎|(zhì)處方的，提供的紙質(zhì)處方內(nèi)容應(yīng)與電子處方保持一致，加署醫(yī)師簽名。

（五）定點(diǎn)零售藥店駐店執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)對流轉(zhuǎn)電子處方進(jìn)行審核。

藥店門診統(tǒng)籌的醫(yī)保待遇

參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的電子處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，享受開具電子處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同等待遇，計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T相應(yīng)年度支付限額，其起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等保持不變。實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付藥品費(fèi)用（不含“雙通道”藥品費(fèi)用），年終納入開具電子處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金總額預(yù)算清算和相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)范圍。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供流轉(zhuǎn)電子處方按門診診查費(fèi)收費(fèi)政策執(zhí)行，參保人員享受相應(yīng)待遇政策。

流轉(zhuǎn)電子處方未經(jīng)駐店執(zhí)業(yè)藥師審核簽字的，不納入醫(yī)保報(bào)銷；定點(diǎn)零售藥店未能即時(shí)結(jié)算電子處方藥品醫(yī)保待遇的，醫(yī)保不予支付。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購藥，為參保人員提供門診保障購藥服務(wù)時(shí)，須核對醫(yī)保結(jié)算人員身份，做到人證相符。特殊情況為他人代購藥品的應(yīng)查驗(yàn)本人和被代購人身份證，并掃描上傳身份證信息，已建立親情共濟(jì)賬戶的可憑親情展碼代購。

定點(diǎn)零售藥店可根據(jù)參保人員需要提供藥品配送服務(wù)，配送服務(wù)費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

經(jīng)辦規(guī)程

（一）定點(diǎn)零售藥店申請規(guī)程

定點(diǎn)零售藥店依以下規(guī)程申請納入門診統(tǒng)籌服務(wù)：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店提出書面申請及承諾書→當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核→審核通過后通知定點(diǎn)零售藥店實(shí)施連接醫(yī)保信息系統(tǒng)接口改造并申領(lǐng)接入醫(yī)保電子處方中心、藥耗招采子系統(tǒng)賬號密碼→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申領(lǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)賦碼并組織系統(tǒng)測試和現(xiàn)場核驗(yàn)。

經(jīng)核驗(yàn)，符合條件的，10個(gè)工作日內(nèi)簽訂補(bǔ)充協(xié)議并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公布；不符合條件的，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)反饋申請藥店并一次性告知需補(bǔ)充材料、系統(tǒng)改造要求。

雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議的附件材料包括：

1.連接醫(yī)保電子處方中心、福建藥耗招采子系統(tǒng)等接口改造運(yùn)行測試情況表，醫(yī)保視頻調(diào)度系統(tǒng)對接測試表。

2.處方流轉(zhuǎn)藥品按不高于福建藥耗招采子系統(tǒng)掛網(wǎng)價(jià)格、集中帶量采購藥品中選價(jià)格、國家談判藥品價(jià)格銷售和按規(guī)定結(jié)算藥品費(fèi)用承諾書；除藥品配送業(yè)務(wù)外，不代理、不轉(zhuǎn)讓、不委托第三方及各類平臺開展門診醫(yī)保藥品保障業(yè)務(wù)承諾書。

3.醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他材料。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請規(guī)程

二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接納入。

其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依以下規(guī)程申請?zhí)峁┒c(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌服務(wù)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)接口規(guī)范要求，完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方流轉(zhuǎn)接口改造后，向所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請及相關(guān)材料→當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日內(nèi)審核材料并現(xiàn)場核驗(yàn)。

符合條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日予以開通處方流轉(zhuǎn)權(quán)限并簽訂補(bǔ)充協(xié)議；

不符合條件的應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)反饋申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)并一次性告知需補(bǔ)充材料、系統(tǒng)改造要求。

雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議的附件材料包括：

1.連接醫(yī)保電子處方中心接口改造運(yùn)行測試情況表；

2.醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他材料。

（三）就醫(yī)購藥及處方流轉(zhuǎn)規(guī)程

患者到實(shí)體醫(yī)院門診或登錄本省實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就診→醫(yī)生開具處方并經(jīng)患者同意后上傳電子處方到醫(yī)保電子處方中心→醫(yī)保電子處方中心將電子處方推送給患者并提供定點(diǎn)零售藥店信息→患者選擇定點(diǎn)零售藥店并出具醫(yī)保碼（或醫(yī)?？ǎc(diǎn)零售藥店憑醫(yī)保碼（或醫(yī)保卡）調(diào)取處方并由執(zhí)業(yè)藥師審核處方、配方和給出用藥意見→配藥→即時(shí)結(jié)算藥品費(fèi)用，個(gè)人僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用→交付藥品（如患者申請外配的，由定點(diǎn)零售藥店指定配送）。

（四）醫(yī)保基金結(jié)算規(guī)程

定點(diǎn)零售藥店將經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核簽字處方、經(jīng)患者簽字確認(rèn)的電子藥品費(fèi)用清單→上傳省醫(yī)保待遇結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)生成并返還醫(yī)保待遇清單→定點(diǎn)零售藥店收取個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理后其與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算流程仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

定點(diǎn)零售藥店通過福建藥耗招采子系統(tǒng)采購的藥品貨款，由定點(diǎn)零售藥店與配送企業(yè)直接進(jìn)行結(jié)算。

來源：福建省醫(yī)療保障局 廈門日報(bào)微信公眾號

編輯：劉寧芬

審核：林翠慧 周邦在