福建明確：繼續(xù)提高！事關你的醫(yī)保

各設區(qū)市醫(yī)保局、財政局，平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局、財政金融局，國家稅務總局福建省各市、縣（區(qū)）稅務局，國家稅務總局平潭綜合實驗區(qū)稅務局：

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續(xù)推進健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部國家稅務總局關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）要求，結合我省實際，現(xiàn)就切實做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作通知如下：

一、合理提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準

結合我省經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)藥技術進步、醫(yī)療費用增長和居民基本醫(yī)療保障需求等因素，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?籌資標準。落實國家要求，2023年居民醫(yī)保人均財政補助標準提高到每人每年不低于640元，2024年居民醫(yī)保個人繳費標準提高到每人每年不低于380元。省級財政按照《福建省人民政府辦公廳關于印發(fā)福建省醫(yī)療衛(wèi)生領域省與市縣財政事權和支出責任劃分改革實施方案的通知》（閩政辦〔2021〕1號）等規(guī)定確定的比例分檔補助市縣。市縣財政要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。各統(tǒng)籌區(qū)要統(tǒng)籌考慮基金收支平衡、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標準。

二、鞏固提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障效能，不斷優(yōu)化待遇保障政策，增強普惠性兜底性保障，促進保障更加精準高效。重點鞏固提升居民醫(yī)保住院待遇，政策范圍內(nèi)基金支付比例力爭達到70%左右。在保障居民住院醫(yī)療費用的基礎上，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提升門診保障水平，規(guī)范居民醫(yī)保門診特殊病種，繼續(xù)做好高血壓、糖尿病以及冠心病、慢性心衰、腦卒中等心腦血管疾病的門診慢特病保障。加強居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障，進一步減輕參保居民生育醫(yī)療費用負擔。

三、持續(xù)推動參保擴面

建立全民參?；A數(shù)據(jù)庫，推行“一人一檔”參保計劃，實施精準參保擴面。切實做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。優(yōu)化參保登記繳費服務，鞏固拓展“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等線上繳費服務，提供多渠道便民參保繳費服務措施。各地醫(yī)保部門要與當?shù)囟悇?、教育、大?shù)據(jù)等部門加強協(xié)同，依托福建省政務數(shù)據(jù)匯聚共享平臺，探索建立數(shù)據(jù)共享機制。

四、推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

完善大病保險和醫(yī)療救助制度，發(fā)揮三重制度綜合保障效能，鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，穩(wěn)定實現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。落實分類資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，確保應保盡保。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制，落實監(jiān)測預警按月推送工作。加強部門間工作協(xié)同，常態(tài)化做好監(jiān)測預警人員綜合幫扶，支持發(fā)展慈善救助，鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)補充保險，推動形成多元化救助格局，整體提升風險防范化解能力。

五、加強醫(yī)保支付管理

落實醫(yī)保藥品目錄管理，進一步完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，積極將“雙通道”藥店向縣（市、區(qū)）延伸，健全全省統(tǒng)一、高效運轉(zhuǎn)、標準規(guī)范的電子處方流轉(zhuǎn)機制，提升談判藥品供應保障水平。推進民族藥、醫(yī)療機構制劑和中藥飲片醫(yī)保準入管理，并動態(tài)調(diào)整。根據(jù)基金承受能力、臨床治療需求等因素，及時把符合條件的醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。落實加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關要求，提升規(guī)范化、科學化、精細化水平。扎實推進支付方式改革，落實DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，2023年實現(xiàn)醫(yī)療機構覆蓋率不低于70%、病種覆蓋率不低于80%、醫(yī)?；鸶采w率不低于50%。加強門診支付方式改革，完善長期住院按床日付費政策。統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關工作。

六、做好醫(yī)藥集中采購和價格管理工作

持續(xù)擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，落實國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，開展新批次省級、省際聯(lián)盟集采，規(guī)范化開展集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。嚴格集采量執(zhí)行，硬化供應量和使用量約束力，提升精細化管理水平，促進醫(yī)療機構優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。持續(xù)完善醫(yī)藥集采平臺功能，強化系統(tǒng)落地應用，持續(xù)提升藥品耗材“網(wǎng)采率”，提升集采平臺統(tǒng)一服務水平。完善藥品陽光采購動態(tài)調(diào)整、醫(yī)用耗材陽光采購結果全省共享相關規(guī)則。做好醫(yī)藥價格和招采信用評價，落實醫(yī)藥價格監(jiān)測有關工作要求，提高醫(yī)藥價格指數(shù)編制精準度。開展年度調(diào)價評估和動態(tài)調(diào)整工作。

七、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管和運行分析

深入開展醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動。做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價，做實日常監(jiān)管、專項整治和飛行檢查，實現(xiàn)基金使用常態(tài)化監(jiān)管。嚴厲打擊欺詐騙保行為，全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管、舉報投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)的應用，加強部門信息數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合執(zhí)法。探索適應新型支付方式的監(jiān)管機制，開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點。積極推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系改革，加強監(jiān)管隊伍和監(jiān)管能力建設。加大典型案例公開曝光力度，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域廉潔文化建設三年行動。

切實做好醫(yī)?；痤A算績效管理，扎實開展醫(yī)?；痤A算績效目標管理、績效運行監(jiān)控、績效評價和結果運用等工作，持續(xù)開展醫(yī)?；痫L險預警監(jiān)測，切實防范和化解基金運行風險。建立醫(yī)療保障形勢分析常態(tài)化機制，健全省市縣三級監(jiān)測體系，加強構建與業(yè)務銜接、系統(tǒng)完善的數(shù)據(jù)監(jiān)測分析指標體系。

八、提升經(jīng)辦管理服務能力

健全全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦體系，大力推進服務下沉，不斷提高基層服務覆蓋面。全面推廣“15分鐘醫(yī)保服務圈”，落實醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單和操作規(guī)范。優(yōu)化管理服務流程，創(chuàng)新醫(yī)保政策宣傳方式，拓展宣傳渠道。做好居民醫(yī)保繳費數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)保信息平臺工作，持續(xù)開展重復參保數(shù)據(jù)治理。優(yōu)化醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，積極參與推進“出生一件事”聯(lián)辦。落實異地就醫(yī)結算，穩(wěn)步提高住院費用跨省直接結算率，推進高血壓、糖尿病等5種門診特殊病種費用跨省直接結算縣域可及，擴大普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點機構覆蓋范圍，推進跨省定點藥店直接結算。強化兩定機構協(xié)議管理，落實費用監(jiān)測和審核結算。推動經(jīng)辦管理規(guī)范化建設，開展醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動，提升經(jīng)辦服務技能水平。

九、深化醫(yī)保信息平臺和數(shù)據(jù)應用

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動支付等便民服務應用，加快構建醫(yī)保信息化惠民便民服務新生態(tài)。積極推進全省醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎制度體系建設，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應用模式，進一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，強化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務、改革能力。

十、切實抓好組織實施

切實做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，各地要進一步提高政治站位、加強組織領導，壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效。各級醫(yī)保、財政、稅務部門要強化部門協(xié)同，共同做好參保繳費、資金撥付、待遇落實、管理服務等各項工作。加大政策宣傳解讀，暢通問題反映渠道，創(chuàng)新工作方法，以群眾喜聞樂見的方式，重點做好參保繳費、待遇享受和基本醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)等政策的解讀，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾主動參保意識。工作中遇有重大情況要及時報告。

福建省醫(yī)療保障局

福建省財政廳

國家稅務總局福建省稅務局

2023年8月10日