事故受傷保險拒賠非醫(yī)保費(fèi)用 傷者起訴獲法院支持

寧德網(wǎng)消息(記者 陳健) 一起造成人身傷亡的交通事故，因事故后治療中使用了“非醫(yī)保藥品”，以致產(chǎn)生被保險人與保險公司對于賠付標(biāo)的各執(zhí)一詞。日前，該案經(jīng)福安市法院和市中級法院先后審理，法院二審最終認(rèn)定因保險公司提供的保險合同中并無“非醫(yī)保費(fèi)用不屬賠償范圍”，以及對非醫(yī)保費(fèi)用免責(zé)問題約定不明確。因此，法院作出保險公司對非醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)予以賠付的判決。

非醫(yī)保費(fèi)用能否賠償成焦點

據(jù)介紹，2015年11月12日下午1時30分左右，肇事司機(jī)葉某某駕駛一輛小車，由柘榮縣沿國道104往福安方向行駛，行經(jīng)國道104線2111KM+550M路段，在過彎道交會車時，車輛越過道路中心線駛?cè)胱髠?cè)車道，與對向由阮某某駕駛的一輛輕型普通貨車(乘載吳某某等人)相碰撞，造成阮某某等人受傷、兩車損壞的道路交通事故。

當(dāng)事故發(fā)生后，阮某某被送往閩東醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷為右膝部及胸部軟組織挫傷、肺部感染等。為此，阮某某住院治療74天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)22011.58元。出院后，醫(yī)生建議阮某某休息1個月、加強(qiáng)營養(yǎng)。

2015年11月14日，福安市交警部門對該起事故出具事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定小車司機(jī)葉某某負(fù)事故全部責(zé)任，阮某某不負(fù)事故責(zé)任。由于傷者治療時產(chǎn)生一些非醫(yī)保費(fèi)用，保險公司拒絕予以賠付，以致雙方無法達(dá)成調(diào)解協(xié)議，阮某某為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，起訴至法院。

據(jù)了解，案件移送到福安市法院交通法庭后，經(jīng)開庭審理，案件的爭議焦點主要圍繞保險公司對非醫(yī)保費(fèi)用能否免賠而展開。

二審維持應(yīng)當(dāng)賠償?shù)呐袥Q

福安市法院開庭審理后認(rèn)為，商業(yè)三者險中保險公司可免賠的前提是，其已將該免賠事項明確約定到保險合同中，且盡到《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。但本案中，保險公司提供的保險合同中并無“非醫(yī)保費(fèi)用不屬賠償范圍”的內(nèi)容;特別約定欄所注明的“保險人按照事故發(fā)生地社會基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”，未加解釋也難以理解為“非醫(yī)保費(fèi)用不賠”;保險公司也未能提供其他證據(jù)證明其已就該免責(zé)條款盡到明確說明義務(wù);保險合同中雖有將“非醫(yī)保藥品目錄清單”寫入“附件清單”，但對非醫(yī)保費(fèi)用免責(zé)問題約定不明確。因此，法院認(rèn)為保險公司應(yīng)予以賠償非醫(yī)保費(fèi)用。

據(jù)悉，法院判決后，保險公司不服判決結(jié)果，提起上訴，市中級法院二審后，駁回上訴，維持原判。

法官說法：

福安市法院交通法庭法官告訴記者，因交通事故受傷，受害者去醫(yī)院接受治療，根據(jù)傷情，醫(yī)生會選擇合理用藥，其中或多或少包含非醫(yī)保藥(自費(fèi)藥)。

法官表示，基本原則是遵循保險合同條款約定，但由于傷情的復(fù)雜性和醫(yī)療行為的應(yīng)急性，對于醫(yī)囑范圍內(nèi)的非醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)審查確屬需要的，保險公司亦應(yīng)予以賠償。對保險合同條款的約定，保險公司如能舉證證明非醫(yī)保用藥中存在超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的不合理費(fèi)用，這筆費(fèi)用就該由肇事者承擔(dān)，且保險公司要主張非醫(yī)保費(fèi)用免責(zé)，就要對投保人做到足夠明確說明義務(wù)，讓常人可以正常去理解。所以，非醫(yī)保費(fèi)用的承擔(dān)主體可能是保險公司也可能是肇事者，需根據(jù)傷情、合同的約定進(jìn)行綜合判定。